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Atendente |
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| REQUERIMENTO DE OUTORGA PRÉVIA PARA PERFURAÇÃO DE POÇO |
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| 01 - REQUERIMENTO |
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| Nome: |
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| CPF/CNPJ: |
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vem requerer junto à ADASA: |
Outorga prévia para perfuração de poço |
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| conforme as especificações abaixo e de acordo com o disposto nas Leis Distritais n.º 4.285 de 26/12/2008 e n.º 2.725 de 13/06/01 e na |
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| Resolução n.º 350 de 23 de junho de 2006. |
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| 02 - DADOS CADASTRAIS |
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| CEP: |
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RA/Núcleo Rural: |
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| Endereço do Empreendimento: |
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| Telefones do Requerente/Representante: |
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Área da Propriedade: |
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m² |
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| Nome do Representante: |
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| Endereço de sCorrespondência: |
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| E-mail: |
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CEP: |
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| 03 - DADOS DO POÇO |
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| Tipo de Captação: |
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Poço Tubular |
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Poço Manual/Poço Raso |
Área Atendida pela Caesb? |
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Sim |
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Não |
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| Coordenadas em Graus Decimais |
Latitude: |
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Longitude: |
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| 04 - DESCRIÇÃO DAS FINALIDADES |
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| - ABASTECIMENTO HUMANO |
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| População: |
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hab. |
Consumo diário por habitante: |
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L/dia |
Total: |
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L/dia |
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| - CRIAÇÃO DE ANIMAIS |
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| Espécie 1: |
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Espécie 2: |
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Espécie 3: |
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Espécie 4: |
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TOTAL (L/dia) |
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| Quantidade: |
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Unid. |
Quantidade: |
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Unid. |
Quantidade: |
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Unid. |
Quantidade: |
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Unid. |
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| Demanda: |
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L/dia |
Demanda: |
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L/dia |
Demanda: |
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L/dia |
Demanda: |
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L/dia |
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| - IRRIGAÇÃO |
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| Cultura 1: |
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Cultura 2: |
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TOTAL (L/DIA) |
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| Método de irrigação: |
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Método de irrigação: |
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| Área irrigada: |
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m² |
Demanda: |
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L/dia |
Área irrigada: |
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m² |
Demanda: |
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L/dia |
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| - USO INDUSTRIAL |
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| Produção 1: |
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Produção 2: |
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TOTAL (L/DIA) |
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| Produção diária: |
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Produção diária: |
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| Demanda: |
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L/dia |
Demanda: |
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L/dia |
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| - OUTRAS FINALIDADES |
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| Demonstrativo de cálculo das necessidades de água e fluxograma simplificado do processo indicando as fases em que é utilizada a água |
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TOTAL (L/DIA) |
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Demanda Total (L/dia) |
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| Soma das demandas necessárias para atendimento das finalidades acima especificadas. |
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| 05 - DADOS DA CAPTAÇÃO |
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| Mês |
JAN |
FEV |
MAR |
ABR |
MAI |
JUN |
JUL |
AGO |
SET |
OUT |
NOV |
DEZ |
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| Vazão (L/dia) |
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| Tempo (h/dia) |
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| Período (dias/mês) |
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| OBS: As informações relacionadas acima deverão ser adaptadas de acordo com o tipo de empreendimento, podendo o requerente acrescentar outras caso necessário. |
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| 06 - USO DE SISTEMA DE APROVEITAMENTO DE ÁGUA |
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Sim, aproveitamento de água da chuva |
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Sim, reúso de água cinza |
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Não faz uso de sistema de aproveitamento de água |
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| Declaro que as informações prestadas são a expressão da verdade, sujeitando-me às penas da Lei. |
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| Brasília, |
22 |
de |
Maio |
de |
2026 |
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(Assinatura do Requerente ou de seu Representante Legal). |
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